Navigatie
Zoeken
Zoeken
Home
Over
Aanbod
Voor wie
Resultaten
Meedoen
Actueel
Contact
Aanvraagformulier voor uw cliënt
Aanvraagformulier voor uw cliënt
Home
Aanvraagformulier voor uw cliënt
Mijn naam is:
*
Mijn telefoonnummer is:
*
Mijn e-mailadres is:
*
Deze Eigen Kracht-conferentie is voor:
*
Bijv. cliënt, pupil, leerling, patiënt.
Naam van degene voor wie de Eigen Kracht-conferentie is:
*
Adres en woonplaats:
*
Telefoonnummer:
*
Zijn/haar e-mailadres:
*
Indien van toepassing namen kind(eren) en geboortedata:
Ik wil een Eigen Kracht-conferentie aanvragen omdat:
*
Mensen die belangrijk zijn voor mijn cliënt:
De eerste taal van mij/van hen/van mijn cliënt is:
*
Speciale wensen voor de Eigen Kracht-coördinator:
Bijvoorbeeld: man, vrouw, taal, cultuur, geloof
Cliënt heeft nu hulp van:
De Eigen Kracht-coördinator kan contact opnemen met:
*
Datum van vandaag:
*
De Eigen Kracht Centrale is een stichting met ANBI-status en werkt zonder winstoogmerk. Wij leggen persoons- en contactgegevens alleen vast voor de uitvoering van een aangevraagde conferentie. Gegevens worden niet zonder toestemming van de betreffende persoon aan derden verstrekt.