Aanvraagformulier voor uzelf/jezelf of iemand die u/je persoonlijk kent

Mijn naam is:*
De Eigen Kracht-conferentie is bedoeld voor:*
- Mezelf
- Iemand uit mijn gezin of mijn familie/persoonlijke omgeving
Adres en woonplaats van persoon/gezin voor wie de Eigen Kracht-conferentie bedoeld is:*
Telefoonnummer:*
E-mailadres:*
Indien van toepassing: namen kind(eren) en geboortedata:
Ik wil een Eigen Kracht-conferentie aanvragen omdat:*
Mensen die belangrijk zijn voor mij/ons/degene voor wie de Eigen Kracht-conferentie is:
De eerste taal van mij/ons/degene voor wie de Eigen kracht-conferentie is:
Speciale wensen voor de Eigen Kracht-coördinator:
Bijvoorbeeld: man, vrouw, taal, cultuur, geloof
Ik/wij/zij krijgen hulp van:
De Eigen Kracht-coördinator kan contact opnemen met:*
Datum van vandaag:*
De Eigen Kracht Centrale is een stichting met ANBI-status en werkt zonder winstoogmerk. Wij leggen persoons- en contactgegevens alleen vast voor de uitvoering van een aangevraagde conferentie. Gegevens worden niet zonder toestemming van de betreffende persoon aan derden verstrekt.