Navigatie
Zoeken
Zoeken
Home
Over
Aanbod
Voor wie
Resultaten
Meedoen
Actueel
Contact
Aanvraagformulier voor uzelf of iemand die u persoonlijk kent
Aanvraagformulier voor uzelf of iemand die u persoonlijk kent
Home
Aanvraagformulier voor uzelf of iemand die u persoonlijk kent
Mijn naam is:
*
De Eigen Kracht-conferentie is bedoeld voor:
*
Mezelf
Iemand uit mijn gezin of mijn familie/persoonlijke omgeving
Adres en woonplaats van persoon/gezin voor wie de Eigen Kracht-conferentie bedoeld is:
*
Telefoonnummer:
*
E-mailadres:
*
Indien van toepassing: namen kind(eren) en geboortedata:
Ik wil een Eigen Kracht-conferentie aanvragen omdat:
*
Mensen die belangrijk zijn voor mij/ons/degene voor wie de Eigen Kracht-conferentie is:
De eerste taal van mij/ons/degene voor wie de Eigen kracht-conferentie is:
Speciale wensen voor de Eigen Kracht-coördinator:
Bijvoorbeeld: man, vrouw, taal, cultuur, geloof
Ik/wij/zij krijgen hulp van:
De Eigen Kracht-coördinator kan contact opnemen met:
*
Datum van vandaag:
*
De Eigen Kracht Centrale is een stichting met ANBI-status en werkt zonder winstoogmerk. Wij leggen persoons- en contactgegevens alleen vast voor de uitvoering van een aangevraagde conferentie. Gegevens worden niet zonder toestemming van de betreffende persoon aan derden verstrekt.