Navigatie
Zoeken
Zoeken
Home
Wie we zijn
Wat wij doen
Voor wie
Resultaten
Meedoen
Actueel
Contact
Eigen Kracht-conferentie aanvragen
Eigen Kracht-conferentie aanvragen
Home
Eigen Kracht-conferentie aanvragen
Aanvragen kan via onderstaand formulier of bel 085 – 049 85 64.
Ik vraag deze Eigen Kracht-conferentie aan:
*
Voor mezelf
Voor iemand uit mijn gezin of mijn omgeving
Ik ben een professional en vraag een Eigen Kracht-conferentie aan voor een leerling of een zorgvrager
Mijn naam is:
*
Mijn e-mailadres is:
*
Voor wie wordt de Eigen Kracht-conferentie aangevraagd?
Man
Vrouw
Naam van degene voor wie de Eigen Kracht-conferentie is:
*
Geboortedatum van degene voor wie de Eigen Kracht-conferentie is:
*
Zijn/haar adres:
*
Zijn/haar postcode:
*
Zijn/haar woonplaats:
*
Zijn/haar telefoonnummer:
*
Zijn/haar e-mailadres:
*
Afwijkend adres (bijvoorbeeld ander verblijfadres van kinderen)
Indien van toepassing
Burgerservicenummer (BSN) gezaghebbende ouder(s)
Burgerservicenummer (BSN) kind(eren)
Indien van toepassing
Wat is de reden voor een Eigen Kracht-conferentie?
*
Mensen die belangrijk voor mij/voor hen/voor mijn cliënt zijn:
De eerste taal van mij/van hen/van mijn cliënt is:
Speciale wensen voor de Eigen Kracht-coördinator:
Bijvoorbeeld: man, vrouw, taal, cultuur, geloof
Ik/zij hebben nu hulp van:
De Eigen Kracht-coördinator kan contact opnemen met:
*
De Eigen Kracht Centrale is een stichting met ANBI-status en werkt zonder winstoogmerk. Wij leggen persoons- en contactgegevens alleen vast voor de uitvoering van een aangevraagde conferentie. Gegevens worden niet zonder toestemming van de betreffende persoon aan derden verstrekt.
