Eigen Kracht Centrale Eigen Kracht-conferentie aanvragen

Ik vraag deze Eigen Kracht-conferentie aan:*

Voor mezelf
Voor iemand uit mijn gezin of mijn omgeving
Ik ben een professional en vraag een Eigen Kracht-conferentie aan voor een leerling of een zorgvrager

Mijn naam is:*

Mijn e-mailadres is:*

Voor wie wordt de Eigen Kracht-conferentie aangevraagd?

Man
Vrouw

Naam van degene voor wie de Eigen Kracht-conferentie is:*

Geboortedatum van degene voor wie de Eigen Kracht-conferentie is:*

Zijn/haar adres:*

Zijn/haar postcode:*

Zijn/haar woonplaats:*

Zijn/haar telefoonnummer:*

Zijn/haar e-mailadres:*

Afwijkend adres (bijvoorbeeld ander verblijfadres van kinderen)

Indien van toepassing

Wat is de reden voor een Eigen Kracht-conferentie?*

Mensen die belangrijk voor mij/voor hen/voor mijn cliënt zijn:

De eerste taal van mij/van hen/van mijn cliënt is:

Speciale wensen voor de Eigen Kracht-coördinator:

Bijvoorbeeld: man, vrouw, taal, cultuur, geloof

Ik/zij hebben nu hulp van:

De Eigen Kracht-coördinator kan contact opnemen met:*

De Eigen Kracht Centrale is een stichting met ANBI-status en werkt zonder winstoogmerk. Wij leggen persoons- en contactgegevens alleen vast voor de uitvoering van een aangevraagde conferentie. Gegevens worden niet zonder toestemming van de betreffende persoon aan derden verstrekt.