Eigen Kracht-conferentie aanvragen

Aanvragen kan via onderstaand formulier of bel 085 – 049 85 64.

Ik vraag deze Eigen Kracht-conferentie aan:*
- Voor mezelf
- Voor iemand uit mijn gezin of mijn omgeving
- Ik ben een professional en vraag een Eigen Kracht-conferentie aan voor een leerling of een zorgvrager
Mijn naam is:*
Mijn telefoonnummer is:*
Mijn e-mailadres is:*
Voor wie wordt de Eigen Kracht-conferentie aangevraagd?
- Man
- Vrouw
Naam van degene voor wie de Eigen Kracht-conferentie is:*
Geboortedatum van degene voor wie de Eigen Kracht-conferentie is:*
Zijn/haar adres:*
Zijn/haar postcode:*
Zijn/haar woonplaats:*
Zijn/haar telefoonnummer:*
Zijn/haar e-mailadres:*
Afwijkend adres (bijvoorbeeld ander verblijfadres van kinderen)

Indien van toepassing
Wat is de reden voor een Eigen Kracht-conferentie?*
Mensen die belangrijk voor mij/voor hen/voor mijn cliënt zijn:
De eerste taal van mij/van hen/van mijn cliënt is:
Speciale wensen voor de Eigen Kracht-coördinator:

Bijvoorbeeld: man, vrouw, taal, cultuur, geloof
Ik/zij hebben nu hulp van:
De Eigen Kracht-coördinator kan contact opnemen met:*
De Eigen Kracht Centrale is een stichting met ANBI-status en werkt zonder winstoogmerk. Wij leggen persoons- en contactgegevens alleen vast voor de uitvoering van een aangevraagde conferentie. Gegevens worden niet zonder toestemming van de betreffende persoon aan derden verstrekt.